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Diabete mellito (pregestazionale)

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Con il termine “Diabete Mellito” viene identificato un gruppo di disordini metabolici caratterizzati da iperglicemia conseguente a difetti della secrezione e/o dell’azione dell’insulina. È una patologia multifattoriale determinata da cause genetiche ed ambientali.

Il Diabete Mellito è una delle più diffuse patologie croniche e richiede un continuo controllo medico ed una educazione all’autocontrollo da parte del paziente dei propri livelli glicemici. L’iperglicemia cronica, a lungo termine, si associa a danni e disfunzione di vari organi, in particolare occhi, reni, sistema nervoso e sistema cardio-vascolare.

I criteri diagnostici sono:

  • Hb A1C ≥6.5%;
  • glicemia plasmatica a digiuno (FPG) ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l);
  • glicemia plasmatica dopo due ore in corso di OGTT (75 g) ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l);
  • glicemia random ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l) in pazienti con classici sintomi di glicemia o crisi iperglicemiche.

Si possono identificare quattro classi cliniche:

  1. Diabete Mellito tipo 1 (DM1): causato dalla distruzione delle cellule-β pancreatiche, con conseguente deficit/assenza di secrezione insulinica; può avere un’origine autoimmune o idiopatica;
  2. Diabete Mellito tipo 2 (DM2): caratterizzato da insulino-resistenza con progressivo deficit di secrezione insulinica;
  3. Altri specifici tipi di Diabete Mellito sono causati da: difetti genetici della funzionalità delle cellule-β del pancreas, difetti genetici dell’azione insulinica, patologie del pancreas esocrino (ad es. fibrosi cistica) o patologie indotte da farmaci o agenti chimici (come ad esempio nel caso di terapia per HIV o per trapianto renale);
  4. Diabete Gestazionale (GDM) (vedi scheda).

Un inadeguato controllo glicemico in gravidanza si associa a complicazioni gravi quali: IUGR, parto pretermine, malformazioni congenite, macrosomia, distress respiratorio, ipoglicemia neonatale, iperinsulinismo e morte neonatale. 

Da adulti i figli di madri diabetiche hanno una maggiore incidenza di DM2 e di alterata tolleranza al glucosio.

L’aumento quasi epidemico dell’obesità e del diabete e un’età materna più avanzata al momento del concepimento comportano un sempre più elevato numero di donne con DM2 non diagnosticato in età fertile e rende quindi necessario eseguire uno screening nelle gravide con fattori di rischio fin dal primo controllo e con gli stessi criteri diagnostici che si utilizzano al di fuori della gravidanza. 

COUNSELING PREGRAVIDANZA

Ogni donna diabetica in età fertile deve essere informata circa gli effetti del diabete mellito sulla gravidanza e circa i rischi connessi con un’eventuale gravidanza non programmata, in particolare in caso di scarso controllo glicemico. La donna deve inoltre essere informata su come la gravidanza possa complicare la malattia diabetica. 

Le malformazioni congenite rimangono una delle principali cause di mortalità e morbilità dei neonati di donne diabetiche. Il rischio di malformazioni aumenta progressivamente con l’incremento della glicemia materna nelle prime 6-8 settimane di gravidanza. Per valori di HbA1c al di sotto di 6.1% si ha una riduzione del rischio. Un adeguato controllo glicemico riduce inoltre il rischio di aborto spontaneo, morte intra-uterina e/o neonatale.

La donna deve essere informata che il controllo glicemico riduce il rischio di complicanze ma non lo elimina. A tal fine deve essere individuato un adeguato metodo contraccettivo che può essere sospeso, qualora si desideri una gravidanza, solo dopo aver ottenuto un adeguato controllo dei valori glicemici, valutabili attraverso misurazioni mensili dei valori di HbA1. Determinante è, oltre alla terapia farmacologica, un corretto stile di vita (dieta e attività fisica).

I rischi di complicanze durante la gestazione aumentano con la maggior durata della malattia e sono direttamente proporzionali alla gravità delle complicanze diabetiche. Per tale motivo, se la donna non è già seguita in maniera costante, è utile inquadrare la patologia diabetica andando a valutarne le complicanze a lungo termine quali la retinopatia, la nefropatia, la neuropatia e le complicanze cardiovascolari. 

È necessario informare le pazienti che stanno assumendo ipoglicemizzanti orali della necessità di modificare il trattamento in caso di programmazione della gravidanza a causa dei possibili rischi correlati al loro utilizzo in gravidanza incoraggiando il passaggio alla terapia insulinica ed eventualmente all’utilizzo di microinfusore.

È inoltre indicata una valutazione dei farmaci utilizzati dalla donna per le complicanze diabetiche quali ipertensione e dislipidemie sospendendo e/o sostituendo quelli controindicati o non raccomandati in gravidanza.

 

Gestione in gravidanza: 

La gestione della gravidanza di donne affette da diabete mellito è complessa e necessita di una stretta collaborazione tra lo specialista diabetologo, ostetrico e neonatologo in gravidanza ed in puerperio.

Il compenso glicemico materno in gravidanza risulta instabile con bassi livelli glicemici a digiuno, picchi post-prandiali più precoci ed elevati e frequenti ipoglicemie notturne; a tutto ciò è da aggiungere, con l’avanzare della gravidanza, il progressivo incremento del fabbisogno insulinico.

L’ottimizzazione del compenso glicemico nelle donne diabetiche richiede generalmente la somministrazione d’insulina basale e prandiale, intensificando lo schema terapeutico con dosi multiple o mediante infusione sottocutanea continua.

Nel corso della gravidanza è indicato:

  • valutare il fondo dell’occhio nel primo trimestre e a 28 settimane gestazionali;
  • monitorare la funzionalità renale (in queste donne infatti, e in particolar modo in quelle con funzionalità renale alterata prima del concepimento, è più facile il sovrapporsi di pre-eclampsia);
  • eseguire un accurato monitoraggio ecografico della morfologia e crescita fetale.

Alle donne con diabete dovrebbe essere proposto un parto vaginale, eventualmente indotto a 38 settimane gestazionali, correlato ad una valutazione diabetologia ed ostetrico-neonatologica.

Dopo il parto, le donne in trattamento insulinico devono ridurre i dosaggi insulinici e monitorare attentamente i livelli glicemici per stabilire le dosi adeguate. Vanno inoltre rivalutati i farmaci per il trattamento delle complicanze diabetiche che sono stati sospesi nel periodo preconcezionale, scegliendo, se necessari, quelli compatibili con l’allattamento al seno.

Il Diabete Mellito non è una controindicazione all’allattamento che invece va incoraggiato. La donna diabetica deve tuttavia essere informata dell’aumentato rischio di ipoglicemie nel periodo del post partum e in particolar modo durante l’allattamento.

Farmaci associati: 

Revisione scientifica: 

15/05/2013
Youtube AIFA